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患者支援センター

診察・検査 予約票(FAX送信票)

滋賀医科大学医学部附属病院

医療機関名

ご担当医名

下記のとおり予約を承りました。

患者さんに、予約日時等をご説明のうえ、この用紙をお渡しください。

予約日時を変更される場合は、患者支援センター(TEL 077-548-2515)までお知らせください。

先生

(M・T・S・H     年   月   日生 男・女)

○ 診察(検査)予約日時

平成  年  月  日(  )午前・午後   時  分~   時  分

予 約 内 容

注 意 事 項

ご持参いた

だ く も の

1.健康保険証、医療券等

2.紹介状

3.予約票(この用紙)

4.各種検査専用予約票(ある方は、必ずご持参ください。)

5.本院の診察券(以前に滋賀医大を受診されたことのある方は、必ずご持参ください。)

6.レントゲン・心電図等を含む資料(ある方は必ずご持参ください。)

7.お薬手帳やお薬説明書をご持参ください。

※予約多数のため待ち時間が長くなる場合がありますが、ご了承ください。

予約開始の15分前までに

患者支援センター(病院正面玄関を入って左側「

11番

」窓口)へ

 お越しください。

*東海道本線(琵琶湖線)瀬田駅下車

 JR瀬田駅前から大学病院前まで

バス約15分

JRの場合

*京滋バイパス

 一里山4丁目交差点から約10分

*名神高速道路上り(京都方面から)

 瀬田西インターから約10分

 草津・田上インターから約5分

*名神高速道路下り(彦根方面から)

 草津・田上インターから約5分

 瀬田東インターから約10分

*新名神高速道路(信楽・亀山方面から)

 草津・田上インターから約5分

自動車の場合

<交通案内>

平成   年   月   日

〒520-2192 滋賀県大津市瀬田月輪町

滋賀医科大学医学部附属病院

患者支援センター(TEL077-548-2515)

(FAX番号) 

12

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