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患者支援センター

紹 介 状(診療情報提供書)

滋賀医科大学医学部附属病院

担 当 医           殿

患者氏名

患者住所

電話番号

生年月日

傷 病 名

紹 介目的

既 往 歴

および

家 族 歴

症 状 経 過

および

検 査 結 果

治 療 経 過

現在の処方

注 1. 必要がある場合は続紙に記載して添付してください。

  2. 必要がある場合は、画像診断のフィルム、検査の記録を添付してください。

備   考

性別 男 ・ 女

明・大・昭・平   年  月  日(  歳) 職業

平成  年  月  日

医療機関の所在地および名称

電 話 番 号

医 師 氏 名

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滋賀医科大学医学部附属病院診療案内