1) あなたがお産をするときの年齢は何歳ですか？
15歳以下
16〜34歳
35〜39歳
40歳以上

2) これまでにお産をしたことがありますか？
はい
いいえ

3) 身長は150cm以上ですか？
はい、150cm以上です
いいえ、150cm未満です

4) 妊娠前の体重は何kgですか？
65kg未満
65〜79kg
80〜99kg
100kg以上

5) タバコを1日20本以上吸いますか？
はい
いいえ

6) 毎日お酒を飲みますか？
はい
いいえ

7) 向精神薬を使用していますか？
はい
いいえ

8) これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください
高血圧はあるが薬は服用していない
先天性股関節脱臼
子宮がん検診での異常(クラスIIIb以上)があるといわれた
肝炎
心臓病があるが、激しい運動をしなければ問題ない
甲状腺疾患があるが症状はない
糖尿病があるが薬は服用も注射もしていない
風疹の抗体がない

9) これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください
甲状腺疾患があり、管理不良
SLE
慢性腎炎
精神神経疾患
気管支喘息
血液疾患
てんかん
Rh陰性

10) これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください
高血圧で薬を服用している
心臓病があり、少しの運動でも苦しい
糖尿病でインスリンを注射している
抗リン脂質抗体症候群といわれた
HIV陽性

11) これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください
子宮筋腫
子宮膣部の円錐切除術後

前回妊娠時に
妊娠高血圧症候群軽症(血圧が140/90以上160/110未満)
産後出血多量(500ml以上)
巨大児(4000g以上)

12) これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください
巨大子宮筋腫
子宮手術後
2回以上の自然流産
帝王切開
早産
死産
新生児死亡
児の大きな奇形
2500g未満の児の出産

13) これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください
前回妊娠が
妊娠高血圧症候群重症(血圧が160/110以上)
常位胎盤早期剥離

14) 今回不妊治療は受けましたか？
いいえ
排卵誘発剤の注射
体外受精

15) 今回の妊娠は
予定日不明妊娠
減数手術を受けた
長期不妊治療後の妊娠
どれにもあてはまらない

16) 今回の妊婦健診について
28週より前に初診
28週以降の初診
分娩時が初診

17) 赤ちゃんに染色体異常があるといわれていますか？
いわれていない
疑いがある
異常が確定している

18) 妊娠初期検査で下記の異常があるといわれていますか？
B型肝炎陽性
性感染症(梅毒、淋病、外陰ヘルペス、クラミジア)の治療中
いわれていない

19) 妊婦健診は定期的に受けていましたか？
受けていた
妊婦健診は2回以下であった

20) Rh血液型不適合があった方にお聞きします
抗体は上昇しなかったといわれた
抗体は上昇し赤ちゃんへの影響が考えられるといわれた

21) 多胎の方にお聞きします
2卵性双胎
赤ちゃんの体重差が25%以上ある2卵性双胎
1卵性双胎あるいは3胎以上の多胎

22) 妊娠糖尿病といわれている方にお聞きします
食事療法だけでよい
インスリン注射を必要とする

23) 妊娠中に出血はありましたか？
なし
20週未満にあった
20週以降にあった

24) 破水あるいは切迫早産で入院しましたか？
なし
34週以降にあった
33週以前にあった

25) 妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)といわれましたか？
なし
軽症(血圧が140/90以上160/110未満)
重症(血圧が160/110以上)

26) 羊水量に異常があるといわれましたか？
なし
羊水過少
羊水過多

27) 胎盤の位置に異常があるといわれましたか？
なし
低位胎盤
前置胎盤
前回帝王切開で前置胎盤

28) 赤ちゃんの大きさに異常があるといわれましたか？
なし
異常に大きい
異常に小さい

29) 赤ちゃんの位置に異常があるといわれましたか(妊娠36週以降)？
なし
初産で下がってこない
逆子あるいは横位