■治療薬	│がんの痛みの治療│

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• がん性痛は、がん患者にとって最も苦痛である。がん患者のQOL向上のために、痛みの程度、性質を適切に診断し、早急な対応をとる必要がある。
• がん性痛は、身体的な痛みだけではなく、Total pain：全人的な痛みと捉え、痛みのそれぞれの因子に対する治療が必要である。
• がん患者の痛みは病期の経過に渡って一定ではなく、全身状態も一定ではないことが多い。薬物療法を行うに当たっては、がん患者の痛みの性質、全身状態に合わせた適切な薬物の選択、投与経路も考える必要がある。

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• 2007年4月1日「がん対策基本法」が施工された。
• 2007年6月5日に具体的な指針を示した「がん対策推進基本形計画」でも、早期から緩和ケアを導入することの重要性が強調されており、痛みの治療を含めた緩和ケアはがん治療と同時に行うべきであるという考え方が示された。

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「がん性痛緩和のガイドライン：Cancer Pain Relief」　　参考1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6

• WHOは1986年に、がんの痛みからの開放をめざして、「がん性痛緩和のガイドライン：Cancer Pain Relief」が発表した。
• ガイドラインが作成された意図は、誰でもできる痛みの治療法を普及させることにより、全世界のあらゆる国に存在するがん患者を痛みから解放することである。
• モルヒネ経口投与を中心とした薬物療法である。
  
• ガイドラインは、や元埼玉がんセンターの武田文和先生（Blog）、Dr Robert Twycross（英)、 Dr Mark Swerdlow（英)，Dr Rane（スウェーデン）らの尽力によって作られた。
  
  　→痛みの診断（アセスメント）
  　→痛みのコントロールの目標
  　→鎮痛薬使用法の基本５原則
  　→WHO3段階徐痛ラダー

●痛み治療に関する基本事項

1. 早期除痛による難治性の痛みの生成防止
2. がんの痛みの治療の選択
3. 痛み治療の目標設定

●痛みの診断（アセスメント）

1. 患者の痛みの訴えを信じること
   
2. 痛みについての話し合いから始めること
   
3. 痛みの強さを把握すること
   
4. 痛みの経過を詳しく問診すること
   
5. 患者の心理状態を把握すること
   
6. 理学的な診察を丁寧に行うこと
   
7. 必要な検査を指示し、自ら検査結果を判断すること。
   
8. 薬以外の治療法についても考えること
   
9. 鎮痛効果を監視すること

●痛みのコントロールの目標

• 患者を痛みから解放し、QOLを維持・向上させる
  

  第一目標	「夜間の睡眠の確保」・・・痛みに妨げられない夜間の睡眠時間の確保
  第二目標	「安静時の除痛」・・・日中の安静時の痛みの消失
  第三目標	「普通の日常生活がおくれる状態」・・・体動時や体重負荷時の痛みの消失
  最終目標	痛みの消失が維持され、平常の生活に近づくこと

●がん性痛への鎮痛薬使用法の基本５原則

1. 経口投与を基本とすること(by the mouth)
   　　---経口投与は患者の活動を制約しない。
2. 時間を決めて規則正しく(by the clock)
3. 痛みの強さに応じて(by the ladder)
4. 患者個人の特性に合わせて(for the individual)
   (1)痛みの消失に必要な量は患者ごとに異なるので、比較的少量で投与を開始し、
   　　　翌日(24時間後)効果を判定し、痛みが残っていれば約50％増量するという漸法を用いる。
   (2)痛みが除去されていて、しかも副作用、殊に眠気が強ければ約50％減量する。
   
5. その上でさらに細かい配慮を(副作用対策の実施、患者の心への配慮など)(with attention to detail)

●WHO3段階徐痛ラダー；WHO three-step analgesic ladder

• WHOが1986年に第1版のガイドライン作成し、1996年に一部改訂された。がんの痛みからの開放のために、モルヒネ経口投与を中心とした、誰でもできることをめざした物療法である。
  

  第一段階---非オピオイド鎮痛薬±鎮痛補助薬 非オピオイド鎮痛薬   ex）NSAIDs：アスピリン類・アセトアミノフェン・イブプロフェン・インドメタシン 鎮痛補助薬   ex）カルバマゼピン・メキシレチン・フレカイニド・イフェンプロジル ・アミトリプリチン・イミプラミン・マプロチリン

  痛みの残存又は憎強↓

  第二段階---軽度から中等度-の強さの麻薬性鎮痛薬±非オピオイド鎮痛薬±鎮痛補助薬 軽度から中等度の麻薬性鎮痛薬（コデイン類）   ex）リン酸コデイン・オキシコドン・トラマドール

  痛みの残存又は憎強↓

  第三段階---中等度から強度-の麻薬性鎮痛薬（モルヒネ類）±非オピオイド鎮痛薬±鎮痛補助薬 中等度から強度の麻薬性鎮痛薬（モルヒネ類）   ex）モルヒネ・フェンタニル・オキシコドン・ブプレノルフィン

  
  
• 常用のNSAIDsで効果が不十分な場合は、経口摂取が可能であれば、オキシコドン徐放錠、経口摂取が困難であれば、塩酸モルヒネの持続注入または持続皮下注を第１選択とする。
• モルヒネに反応しにくい痛みに対しては、痛みの機序に基づく治療法を選択することによって、患者のQOLの向上を図る。
• 最近は、多様な形態のオピオイド製剤がある。
• 経腸栄養の場合は、硫酸モルヒネ徐放錠、いずれも使えない場合は、フェンタニルパッチを選択する。必要に応じて、ステロイドなどの鎮痛補助薬を併用し、それでも充分な除痛がで危難場合は、オピオイドローテーションを実施する。
  
  
• がん性痛などの痛みの治療においては、基本原則を守った投与を行う限り、薬物依存症はほとんど発生しない。
• がん性痛の治療には、医用麻薬の積極的使用が推奨されているが、日本での使用量は、先進諸国に比較すると少ないのが現状である。医療従事者がモルヒネの依存性を懸念して、医療用麻薬の使用を躊躇したり、処方している場合でも、鎮痛に充分な用量まで増量していないことがある。がん性痛にモルヒネを使用しても、その鎮痛耐性や精神依存はほとんど形成されないことが明らかになっている。薬物依存について正しい理解を深めて、適当な鎮痛薬、麻薬を使用することが重要である。
  
  
• がん性痛のためのWHO方式3段階徐痛ラダーにならって、Twycrossらは、ニューロパシックペインのための4段階鎮痛薬ラダーを作成している。

Pain Relief