□鎮痛法

│手術│

神経ブロック療法	刺激鎮痛法	その他
┏リゾトミー ┣選択的脊髄神経後根切断術 ┣脊髄後根進入部切断術 ┣コルドトミー ┣脊髄交連切断術 ┣Central Cord Lesioning ┣三叉神経脊髄路切断術 ┣視床破壊術 ┣帯状回前部凝固術 ┗下垂体ブロック →ガンマーナイフ （ロボトミー）	┏深部脳刺激療法 ┃┣視床痛覚中継核刺激術 ┃┗第三脳室周囲灰白質刺激術 ┗大脳皮質運動野刺激法	・微少血管減圧術 ・末梢神経の再生医療 ・硬膜外内視鏡手術 　-エピドラスコピー 　-硬膜外neuroplasty

○微小血管減圧術 microvascular decompression: MVD ---Janetta法

• 顔面痙攣や三叉神経痛に対する治療法。脳深部血管の三叉神経への圧迫を手術によって取り除く方法。
• Peter Joseph Jannetta（ピッツバーグの脳外科医）が1967年MVDを精力的に行い、Walter Edward Dandy（P 1886〜1946）の説を復活させた。
• MVDにはリスクがあるが、動脈圧迫を原因とする三叉神経痛の原因を治療する唯一の治療法
• 三叉神経痛の治療法としての抗てんかん薬投与や神経ブロック法は痛みの軽減法であり、しかも長期にわたっての継続には限界がある。
  
  

  体位、開頭 仰臥位 or 側臥位。麻酔下。 側臥位で，手術部位を見やすくするために、頭頂部を低くして頭部を三点固定器で固定する。 聴覚機能の監視のためには、ABRモニタを設置しておくことが望ましい。 同側の耳介の後方（乳様突起部）の皮膚を縦に約7cm切開する。 後頭下筋群は一層ずつ剥離して、小後頭神経、後頭動脈を確認て、鋏で切離する。 開頭は、横洞とS上静脈洞の露出を確認し、これら静脈洞ぎりぎりまで骨を削除する。 穿頭は乳様突起の内側下方に行い、500円玉程度の大きさに拡大する。 硬膜は耳のすぐ後ろの出っ張った骨の側に翻転する。通常は小脳がやや張り出してくるので、へらで軽く小脳を圧排して脳脊髄液の自然流出を促す。この時点で，吸引などによるテント下の急激な減圧は避けるべき。 硬膜開放時に髄液の自然な流出があれば、小脳は沈下するが、時にくも膜が丈夫で髄液の流出の少ない患者がいる。そのような場合には、マンニトールの静脈内点滴で頭蓋内圧の低下をはかる。 不適切な位置の開頭は、頭蓋内操作の際に、トラブルを生じる原因（過度な小脳の圧排、死角の発生）となるので避ける 小脳橋角槽の展開 三叉神経根を観察するためには、小脳の圧排は不可避である。ところが、脳の圧排は最も危険をはらんだ手術操作の一つである。このことを深く認識した上で、小脳の圧排を必要最小限にとどめる。 ある程度の減圧を得てから脳脊髄液の貯留している脳槽を開放すると，容易に脳脊髄液が吸引され、小脳を引っ張りやすくなる。 trans-horizonntal approach---horizontal fissureを開く。 　horizontal fissure開放の利点：小脳のわずかな圧排で三叉神経のroot entry zoneから三叉神経孔まで楽に観察できることと、聴神経への影響が通常の方法に比べてはるかに少ない。 圧迫動脈の転置 手術用顕微鏡で，その骨窓から小脳の脳実質と頭蓋骨との隙間に沿って滑り込むように視野を進める。 下側には下位脳神経（舌咽，迷走，副神経）がみられ、上側に向かうと聴神経が見える。また、深部には外転神経が波打つように観察される。同部のくも膜を切開すると、より明瞭に各神経が観察できる。しかし、顔面神経は聴神経の内側にあるので見にくいので、脈絡叢、小脳片葉を手前に引いて、聴神経の下を覗き込むようすると、顔面神経が脳幹から出てくる場所がみえる。 三叉神経痛の原因となっている血管や構造物を捜し出し，それらを注意深くかつ丁寧に三叉神経からはがして圧迫を取り除いた後に、柔らかいクッションとなるテフロン繊維などをその部に挿入して再び圧迫が加わらないようにする。 その後、切開した硬膜や取り除いた頭蓋骨窓周囲を修復し，皮膚の切開部を縫合する。 福島によるテフロンスリング法(挿入法） 圧迫動脈に絡むくも膜を丁寧に切離した後、血管をテフロンの帯で硬膜側へ転置する。動脈に操作が加わるので、しばしば攣縮みられる。その際には、塩酸パパベリンを使って、攣縮を解除する。 挿入法では、挿入した人工補綴物が経時的に変形・癒着し、血管の圧が再び神経に加わるようになるため、一旦改善した症状が再発することがある。 吊り上げ移動法 　脳血管を直接移動させる方法 吊り上げ移動法では、神経には何も接しないため、癒着も生じようがなく、再発の可能性は極めて低くなる。

○PGA-Collagen tubeによる神経の再生医療　参考 1/2

• 京都大学再生医科学研究所と稲田病院（稲田有史先生）、奈良県立医科大学の研究グループが「人工神経チューブ」の実用化に成功した。
• 「PGA-Collagen tube」：開発された人工神経チューブは体内で溶ける性質の生体材料・ポリグリコール酸でつくられた高分子ポリマーのチューブ（直径0.7〜13mm）で、内部にはコラーゲンのスポンジが入っている。
• 稲田有史先生は、PGA-Collagen tubeを用いて、自家神経移植では根治治療が困難な神経因性疼痛、CRPS患者に対して良好な治療成績をあげている。 [PubMed/Pain]
• 本治療では5cm以上の神経再生においても、通常の軸索再生では説明できない早さでの知覚再生が得られることから、神経再生の過程において、隣接神経の一過性の代償作用があるのではないかと推測した。また治療における注意点として，再生時に起こる知覚過敏を患者が疼痛と誤解することがあり，十分な理解を得ておくことが重要。*

Pain Relief