■痛みとは

│分類│　　←→様々な痛み

→痛みの原因による分類（→侵害受容性　（炎症性痛）　→神経因性痛　[↓、（神経障害性疼痛）、求心路遮断痛↓]（→混合性）　→心因性）
→発生部位による分類（体性痛（表面痛、深部痛）、関連痛、内臓痛）
→速い痛みと遅い痛み（識別感覚、原始感覚）
→痛みの様相
→急性痛と慢性痛
→生理的な痛みと病態生理的な痛み
⇒交感神経の関与による分類（交感神経依存性痛、非依存性痛）
→自発痛と誘発痛
→痛み持続期間による分類（持続痛と突出痛）
→Total painからの分類 （身体的痛み、精神的な痛み、社会的な痛み、スピリチュアルペイン）（↓がん性痛）
→麻薬への反応性よる分類
⇒痛みについての形容詞

●痛みの原因による分類

侵害受容性痛  nociceptive pain	ー健常な組織を傷害するか、その危険性を持つ侵害刺激が加わったために生じる痛み ー侵害受容器を介した痛み 侵害受容性痛は危険から身を守る警告系として役立っている。 しかし、だからといって、痛みを抑える必要がないというわけではない。痛みが痛みの悪循環を引き起こすので、治療と平行して、痛みの治療も必要である。 術後痛に代表されるように、多くの病気では痛みは有益なものではなく、不快感、機能障害をもたらし、治療にも悪影響を及ぼす。 がん末期の痛みは全く警告系の意味を持たない。 ┏生理的な痛み ┗炎症性痛 ┏体性痛 ┗内臓痛 ┏外来刺激による痛み ┗内因性の刺激による痛み 生理的な痛み　⇔ 組織損傷を引き起こす可能性のある侵害刺激により、侵害受容器が興奮して、Aδ線維やC線維を介した痛み情報伝達により生じる痛み。 ┏侵害性機械刺激 ┣侵害性熱刺激 ┗侵害性化学刺激 炎症性痛 炎症性痛は、生理的な痛みではないが、侵害受容器を介した、侵害受容性痛である。 　---「内因性の刺激」による炎症によって生じる侵害受容性痛である。 急性の炎症性疼痛と慢性の炎症性痛とがある。 炎症性痛は、組織破壊の結果、炎症部位で産生されるブラジキニン、ATPやプロトンなどの発痛物質やプロスタグランジン（PG） などの感作物質により引き起こされる。 組織が損傷され、炎症が生じると、ブラジキニン、ATPやプロトンなどの発痛物質や発痛増強物質のプロスタグランジン、炎症性サイトカインなどが放出され、絶え間なく自発痛が発生し、さらに侵害受容器の過敏化により痛覚過敏が生じる。 最近の慢性痛を研究の多くは、動物モデルを利用して、神経因性痛と炎症性痛のメカニズムを解明する研究が多い。 ┏外来刺激による痛み---侵害性機械刺激、熱刺激、化学刺激が生体外から加わって生じる ┗内因性の刺激による痛み---気質的疾患による痛み、炎症性痛
神経因性痛  neurogenic pain 　　↓ 神経障害性疼痛	ー末梢あるいは中枢神経系そのものの機能異常による病的な痛み ー侵害受容器が侵害刺激を受けていないにもかかわらず、末梢神経あるいは痛みの伝導路ニューロンの興奮が引き金となって生じる痛み。 1994年のIASPの慢性痛分類(Mersky and Bogduk)の改訂で、neurogenic painとneuropathic painが分けられた。 Neurogenic pain: 　Pain initiated or caused by a primary lesion, dysfunction, or transitory perturbation in the peripheral or central nervous system Neuropathic pain : 　Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system neurogenic pain ┳神経系の一過性の機能異常による痛み 　 ┗neuropathic pain ┳末梢性 　 ┗中枢性---中枢痛 Central pain 求心路遮断疼痛
非基質性疼痛 心因性疼痛  psychogenic pain 身体表現性障害  疼痛性障害  身体化障害	非基質性疼痛の中に、心因性疼痛、機能性疼痛症候群、中枢機能障害性疼痛が含まれるというのが妥当だろう？ ー原因のわからない痛みは心因性疼痛ではない！！！！！「原因のわからない痛み」は原因のわからない痛みである。 ー解剖学的に説明のつかない痛みー痛みに見合うだけの病変が見いだされない痛みは、心因性痛ではない！ ー認知行動療法などが奏功するからといって、痛みは気のせいであるというような単純な痛みではない！ ー「心因性」とは、体の異常によるものでなく、心理的な原因に由来する。明らかな身体的原因がなく、その発生に心理社会的因子が関与している痛みを、従来「心因性疼痛」という病名が用いられた。 　しかし、いわゆる「心因性疼痛」の多くには、心にのみ原因があるということではなく、多くの要因（生物学的、心理的、社会的、行動要因）が複雑に関与する可能性がある。 　　→Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : DSM-IV-R (2000) 　　　　　疼痛性障害ー疼痛性障害/身体化障害 　　→WHOによる国際疾病分類： ICD-10 (International Classification of Diseases) 　　　　　身体表現性障害 →機能性疼痛症候群 functional pain syndrome　FPS Simon Wessely（King's College Londonの精神科教授）が提唱した機能性身体症候群 FSSという概念に含まれる。 Mayer EA et al：Functinal Pain Syndromes，IASP Press, Seattle, 2009 過敏性腸症候群、線維筋痛症など →中枢機能障害性疼痛 central dysfunctional pain




混合性 mixed pain 参考1 神経障害性と侵害受容性の要素を併せた疼痛 　慢性腰痛（腰部脊柱管狭窄症、腰部椎間板ヘルニア，非特異的腰痛）、術後痛、骨転移痛、脊椎破裂骨折）

●発生部位による分類

体性痛 somatic pain 痛みの部位が限局していて、疼くような痛み、刺し込むような痛みと表現される痛みが出現する。 表面痛（表在痛） superficial pain 皮膚や粘膜の痛み。 侵害性機械刺激、侵害性冷刺激（15℃以下）、侵害性熱刺激(43-5℃以上)、侵害性化学刺激によって生じる。 　いずれも組織を傷害するか、長時間持続すると組織を障害する可能性がある。 限局性の痛み。 速い痛みと遅い痛みに分けられる。 速い痛い= >A-δ侵害受容線維の興奮によって生じる。 　　刺す痛み（pricking pain)で、鋭く、局在が明確である。刺激を止めると直ちに消失する。 遅い痛み=C侵害受容線維の興奮によって生じる。 　　速い痛みに引き続いて怒る灼けつく痛み（burning pain)で、鈍く、局在がはっきりしない。刺激を止めた後も続く耐えがたい痛みである。 深部痛 deep pain 骨膜、靱帯、関節嚢、腱、筋膜、骨格筋の痛み。 限局性の痛み。 速い痛み(fast pain)と遅い痛み(slow pain)の区別が明確ではない疼く痛み。 侵害性機械刺激による深部痛の閾値は骨膜でもっとも強く、骨格筋でもっとも高い。 骨格筋の痛みは、血行障害のある骨格筋が持続的に収縮するときに現れやすい。 　間欠性跛行---下肢の動脈閉塞性疾患や腰部脊柱管狭窄-があると、歩行によって痛みが起こるが、休むと痛みはおさまる。

→関連痛 　　＝原因が生じた部位から離れた場所に感じる痛み。

内臓痛 visceral pain　←→内臓感覚/腹痛　→参考 　IASPのキャンペーン　2012年〜2013年　→「Global Year Against visceral pain」 痛みの部位が明確でなく、締めつけられる痛み 特有な不快感を伴う痛み。 速い痛みと遅い痛みの区別が明確ではない疼く痛み。 体性痛に比べて局在が不明瞭で、性質がはっきりしないことが多い。 内臓における痛覚受容器の分布が粗で、脊髄内での終末分布が広範囲に広がるために、局在性がはっきりしないと考えられている。 内臓痛を含む内臓の感覚は、交感神経あるいは副交感神経と閉口する求心性線維を介して脊髄に伝えられる。 脊髄後根に含まれる内臓線維の割合は少なく、総数の10%以下である。 内臓からの侵害受容繊維もAδ侵害受容線維とC侵害受容線維があるが、大部分がC侵害受容線維である。脊髄後根に含まれる内臓神経では、A線維とC線維の比が1:8〜1:10である。体性神経では、A線維とC線維の比は1:2である。 内臓からの求心性線維が脊髄にはいるのは、主として胸髄、上部腰髄、仙髄領域に限られるが、脊髄に入ってからの実際の終止部位の広がりは大きい。 内臓求心性線維に反応する脊髄神経のほとんどは体性求心性線維からの入力も受けている。 内臓求心性線維を受ける脊髄ニューロンは、主に第I層、第V層、第X層で、第II層ニューロンとのシナプス接続はない。 内臓の感覚の支配密度は低い（胸腹部臓器に分布する神経は全部合わせても前脊髄求心性線維の5〜10%）。 内臓からの求心性情報の一部は内臓反射に関与し、その多くは無感覚である。 内臓痛を起こす組織のうち、壁側胸膜や壁側腹膜は非常に敏感で、弱い機械刺激によって容易に痛みが起こる。 正常な管状器官（胃、腸、胆道、尿管など）は、切られても焼かれても痛みは生じない。管腔臓器の急激な収縮が痛み刺激になる。 閉塞に逆らって、内容物を移送するために、強い収縮や伸展が起こると、強い痛みが起こる。 粘膜に充血や炎症があるときには弱い機械刺激や、酸、アルカリの希釈溶液によって、痛みが起こる。 腹痛によって、悪心、冷感などの自律神経反射が誘発される。また急性腹症時の筋性防御などの体性神経反射を伴う場合もある。 （腹痛などには、内臓痛だけではなく、体性痛も含まれる。体性痛は、腸管膜、小網、横隔膜、壁側腹膜などの病変によって生じ、限局性、非対称性、持続性である。） 内臓に障害があるときに、関連痛が生じることがある。

→中枢痛 central pain 脳または脊髄に障害があり、末梢の侵害受容器からの入力がなくても、あたかも強く刺激されたかのような激しい痛みが生じる状態。 脳の障害により生じる視床痛や、脊髄の障害により生じる対麻痺性疼痛症、無知覚性疼痛症、幻影痛など。 一般に、感覚情報を脳に伝える経路が中枢神経内で遮断されることによって発生する求心路遮断痛 中枢痛には薬物療法や神経ブロックなど様々な治療法が試みられるが、いずれも通常の治療法が奏功しない頑痛である。 中枢痛の臨床的特徴 痛みが出現するのは、神経障害直後ではなく、しばしば時間をおいて出現する。 痛みは通常異常感覚のある部位に生じる。 痛みは自発性定常痛（灼熱痛）、間欠性電撃痛、誘発痛の3つの要素に分けられる。 脊髄視床路、およびその大脳皮質への投射路の機能異常と関連して出現し、時に交感神経系の機能異常を伴うことがある。

●速い痛みと遅い痛み

Fast pain 速い痛み	Slow pain 遅い痛み
＝First pain 一次痛（即時痛）	＝Second pain 二次痛（遅延痛）
鋭い痛み 速い痛み 　＝pricking pain 消したマッチが触れる時に一瞬感じる刺す痛み 空間的、時間的に識別性に富んだ痛み 　→識別感覚　epicritic sensation	鈍い痛み 遅れて感じる灼けつく痛み 　＝burning pain 識別性の乏しい痛み 強い持続性を持ち、広がるような不快感を生じる痛み 　→原始感覚　protopathic sensation
A-δ侵害受容線維	C侵害受容線維
高閾値侵害受容器	ポリモーダル受容器



• Sir Henry Head（P 1861〜1940, イギリスの生理学者)は1920年の著書で「識別感覚」と「原始感覚」の概念を提唱した。現在Headの見解は受け入れられていない。

  識別感覚 epicritic sensation 環境を探り識別する役割を担っている。 運動感覚や、触れたときの皮膚の触覚や圧覚などが含まれている。

  原始感覚 protopathic sensation 痛覚や痒み、温度感覚からなり、主に危険回避や生殖などの生存に直接関わるような感覚。

  
  
• HeadとWilliam Halse Rivers（P 1864〜1922, 英国の医師・人類学者）は痛覚を識別性の痛みと原始性の痛みに分けた。　←→痛みの様相　参考1/2

  識別性の痛み epicritic pain 　←→速い痛み 鋭く、身体の特定の部位から発していることがわかる。 身体の外部から起こる痛み---裂傷、ねんざのような外傷	原始性の痛み protopathic pain 　←→遅い痛み 鈍く、どこが痛いのかわからない。 身体の広い領域にまで広がる傾向がある。 身体の内部や機能障害から起こる、内臓痛。 患者は、「お腹が痛い」とか「胸が痛い」と訴えるが、不快感のある場所を特定できない。
  新しい痛みの系。→新脊髄視床路 大脳皮質の発達に伴って体性感領野に直行する系として発達したと考えられる。	古い痛みの系。→旧脊髄視床路 原始感覚が利用する古い痛みの伝導路は、身体の自律機能---発汗、胃腸の運動性、心拍性、呼吸数、血管緊張---を司る。

  
  
• 皮膚の痛みは速い痛みと遅い痛みが区別できるが、筋肉痛では区別できない。

●痛みの様相　←→識別感覚と原始感覚

sensory aspect of pain　＝sensory discriminative component of pain 痛みの感覚的および弁別的側面 痛みがどこに発生したか、どういう痛みか、どのぐらいの強さの痛みか。

emotional aspect of pain　＝motivational and emotional component of pain 痛みの情動的側面 痛みの程度が非常に強く場所の同定が困難で、不快感を感じる。心臓機能が亢進したり、発汗が生じるなど自律系神経反応を伴う。　←→情動

cognitive evaluative component of pain 痛みの認知的側面 過去の経験に照らし合わせて、与えられた刺激がどのような痛みかを認識する。

Any conceptual framework of the cortical representation of pain has to take into account its multiple dimensions, such as the sensory-discriminative, affective-motivational, and cognitive-evaluative components of pain (Melzack and Casey, 1968).

●急性痛と慢性痛　→慢性痛

• IASPのキャンペーン　2010年〜2011年　→「Global Year Against Acute Pain」
  
  
• 英語の「acute」は「sharp pointやneedle、pin」を意味するラテン語の「acutus」から派生したものなので、「acute pain」は「鋭い痛み」を意味する。
  
  
• 2016年IASPの　ICD-11→への慢性痛の提言
  
  

  	急性痛 acute pain	間歇性、偶発性	慢性痛 chronic pain
  侵害受容性	外傷痛 術後痛 熱傷痛 分娩痛 帯状疱疹痛	頭痛 片頭痛 骨関節痛	腰背部痛 リウマチ性関節痛 骨関節炎 線維筋痛症 筋筋膜痛
  末梢性 ー神経因性		三叉神経痛	帯状疱疹後神経痛 糖尿病性ニューロパシー 神経損傷
  中枢性 ー神経因性			脊髄損傷 脳卒中後痛 多発性硬化症 パーキンソン病
  混合性		がん性痛	がん性痛 根症を伴う腰背部痛 外傷性頸部症候群

  
  
  

  急性痛 acute pain	慢性痛 chronic pain　　←→慢性痛サイクル
  一般に急性痛は、侵害受容性痛 （侵害刺激による生理学的な痛み⇔と、炎症性痛） 急性痛は、病状の一つであり、「生体警告系」と言う重要な役割を演じる。 痛み刺激の解除や損傷の治療とともに、痛みは解除される。 症状は、交感神経系の活動が優位となる。 痛み情報が脳に到達すると、脳は緊急事態だと判断し、交感神経系に指令を出す。 急性痛が突発したときの生体反応は、一般に緊急反応（emergency response）と呼ばれるもので、交感神経系ー副腎系の活動が優位になり、副交感神経の活動が抑制される。心機能が亢進して、心拍数と心拍出量が増加する。血圧上昇、瞳孔散大、手掌発汗などがみられる。痛みが激しいと七転八倒呻吟する。 持続時間が短い痛みであるが、中枢および末梢の過敏化（感作）により、可塑的変化が生じて、慢性痛に移行することもある。	病態生理学的な痛み pathophysiological pain 慢性痛のすべてが、生体警告系の役割を果たすとは限らず、患者のQOLを著しく損なうだけでしかない痛みもある。 慢性痛は、痛みそのものが疾患であるだけではなく、それに伴う様々な症状や訴えをすべて含めた一つの疾患である。 Bonica(1990)：「急性疾患の通常の経過あるいは創傷の治療に要する妥当な時間を超えて長期にわたって持続する痛み」 　1ヶ月以上、3ヶ月以上、6ヶ月以上??? 慢性痛には ┏疾患が治癒した後も持続している痛み ┗長期間にわたり侵害刺激が加わり続ける侵害受容性痛 　---進行性のリウマチ性関節炎やがん末期の痛みなど。 慢性痛は、生理学的および解剖学的変化と行動変容の結果として引き起こされたものであり、元々の病態像が取り除かれたにもかかわらず、痛みが遷延する。 慢性痛は、単に痛みが持続するのではなく、中枢神経系に生じた可塑的変化や心理学的機序による歪みが生じた、明らかな神経系の異常と考えられる。 Fordyceは、慢性痛患者の臨床像を、「知覚としての痛み」と「民体験をめぐる随意的行動である痛み行動 pain behavior」とに分け、慢性痛患者の治療の対象となるのは、痛み行動であると主張した。
  症状の比較
  交感神経系の活動が優位となる。 　心拍動数増加 　一回心拍出量増加 　血圧上昇 　瞳孔散大 　手掌の発汗 　過換気	急性痛とは症状が異なる。 　睡眠障害 　神経過敏 　食欲不振 　便秘 　いらいら 身体所見に見合わないほどの過剰な痛み行動をとる。 痛みへの耐性の低下
  多動ー痛みが激しいと、脂汗を浮かべて七転八倒する。 痛みの原因からの逃避行動 （緊張性頭痛は体を動かすと逆によくなる。） （群発頭痛はひどい痛みのために横になることもできず、歩き回ったり、ときには自分の頭を強くたたいたりする。）	運動減退　←→フリージング 　社会生活からの逸脱 （片頭痛は「日常生活に支障をきたす頭痛」「動くと痛い頭痛」）
  不安	慢性痛患者の抑うつは、1/4〜2/3と報告されている。　→抗うつ薬

  
  
  

●生理的な痛みと病態生理的な痛み　⇔

生理的な痛み Physiologic pain Physiological pain	病態生理的な痛み Pathophysiologic pain Pathophysiological pain
生体警告系としての役割を示す急性痛 炎症性疼痛以外の侵害受容性疼痛 （炎症性疼痛が生体警告系の役割を演じない不要な痛みという意味ではない。）	病的な痛み 慢性痛 炎症性痛と神経因性痛

⇒　●交感神経非依存性疼痛と交感神経依存性疼痛

●自発痛と誘発痛

自発痛 spontaneous pain	誘発痛 evoked pain
自発痛：何も刺激を加えていないのに感じる痛み [自発痛の起こる可能性] 炎症性痛において、侵害受容器が「内因性に」刺激される。 神経因性痛などで、求心路の中に、異常興奮した部位があり、異所性興奮 ectopic dischargeが発生している。 　---突発する自発痛	刺激依存性の痛み

●痛みの持続期間による分類（持続痛と突出痛 breakthrough pain）　→がん性痛ー突出痛
　→突出痛：鎮痛薬によって痛みがコントロールされている患者に突然一時的に現れる強い痛み

●トータルペイン total pain（全人的な痛み）　→がん性痛/Bio-psycho-social mediacl model　　　参考

• 「トータルペイン」とは、近代ホスピスの創始者であるCecily Saunders（P 1917〜2005/7/14）が、末期がんの患者さんとかかわった経験から、末期がんの痛みには、４つの痛み：「身体的痛み physical pain」「精神的な痛み psychological pain」「社会的ないたみ social pain」「スピリチュアルペイン spiritual pain」があると捉えた。患者の痛みをトータルペインとして捉え、患者さんとご家族のQOLをできる限り良好にすることが、ホスピスケアの理念とした。

  →→→→→→ ↓ ↓ ↓	→	身体的な痛み 痛み 他の身体症状 日常生活動作の支障	←	←←←←←　 　　↓ 　　↓ 　　↓
  ↓		↓		↓
  精神的な痛み 不安・いらだち 孤独感・恐れ うつ状態・怒り	→	トータルペイン	←	社会的な痛み 仕事上の問題 経済上の問題 家庭内の問題 人間関係 遺産相続
  ↑		↑		↑
  ↑　　 ↑　　 ↑　　 ↑　　 ↑　　 　→→→→→→	→	スピリチュアルペイン 人生の意味への問い 価値体系の変化 苦しみの意味 罪の意識 死の恐怖 神の存在の追求 生死観に対する悩み	←	↑ 　　↑ 　　↑ 　　↑ 　　↑ ←←←←

• WHOも、Saundersのトータルペインの考え方を受け継ぎ、1986年に「WHO方式がん性痛治療法」を公表した。これを契機に，それまでほとんど省みられることのなかった痛みの治療への関心が高まり，世界のみならず日本においても緩和ケアへの取り組みが広まる。

  スピリチュアルペイン　参考1 定義：自己の散在と意味の消滅から生じる苦痛（無意味、無価値、空虚など）

●オピオイド鎮痛薬への反応性よる分類
　←→オピオイドが効きにくい痛みに対する鎮痛補助薬・オピオイド性鎮痛薬/オピオイド受容体

1. 麻薬によく反応する痛み
   　ーがん性痛の約90％
   　・軟部組織への浸潤
   　・内臓転移による痛み
   　・その他多くの痛み
   
   
2. オピオイドに中等度反応する痛み
   　・骨転移・骨浸潤による痛み（←NSAIDsやステロイドを加える。放射線局所照射も有用）
   　・神経圧迫に伴う痛み（←ステロイドを加えたり、神経ブロックを併用）
   　・神経障害痛（麻薬性鎮痛薬は無効とされているが、神経障害痛の半数以上に有効）
   　・脳圧亢進時の頭痛
   　・感染による炎症性痛
   
   
3. オピオイドに反応しない痛み
   　・筋肉の攣縮による痛み（←ジアゼパムなど）
   　・筋緊張頭痛、筋筋膜性頭痛
   　・求心路遮断痛（三環系薬抗うつ薬や抗痙攣薬など）
   　・交感神経依存性疼痛（←交感神経ブロックを併用）
   　・血管閉塞、狭窄に由来する痛み
   
   
4. オピオイドによく反応するが、オピオイドを使用すべきでない痛み
   　・腸管の収縮による痛み
   　・消化管閉塞に伴う疝痛
   　・胃拡張不全痛

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