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患者支援センター

診察・検査 依頼書(FAX送信票)

滋賀医科大学医学部附属病院 患者支援センター

FAX 077-548-2792

平成   年   月   日

 査

 依

 頼

医療機関名

医 師 名

連 絡 先

□ 診療科名                    

□ 指定なし

□ 本  日

□ あり(受診後決定)  *精神科は、予め下記あてお電話願います。

                     (注)本院には、開放型病床はありません。

□ できるだけ早く

□ CT・MR検査済み

□ 未実施       □ 実施済み(実施項目及び結果をご記入ください。)

HBsAg( )、HCV( )、 TPHA( ) 、 MRSA( )

*FAXでの受付は平日8:30~19:00で、時間外の受信については翌日(平日)の返信になります。

事前に診療録の準備をさせていただきますので、保険情報または保険証のコピーをお願いいたします。

□ 地域連携パス使用中 □ 入院中

TEL (    -   -    )

FAX (    -   -     )

[ 造 影 ]

□ あり   □ なし

診 療 科

担 当 医

診 察 日

紹介目的

(部位・症状・

病名等)

入 院 希 望

検 査 名

(目的・部位・

造影の有無等)

検 査 日 等

フ リ ガ ナ

感染症検査

(検査結果)

患者氏名

(旧姓)

本 人  ・ 家 族

保険者番号

記   号

番   号

負 担 割 合

(ご協力ください。)

本 院 受 診 歴

平日 8:30~19:00

左記以外(時間外・休日・年末年始)救急対応のみ

□ なし □ 不明   □ あり

患者支援センター

TEL 077-548-2515 (直通)

FAX 077-548-2792

医事当直室

TEL 077-548-2770 (直通)

     (各科当直医が対応)

本院は、全科共通1患者1診療録、診察券番号は永久使用で運用しております。

1割  ・  2割  ・ 3割

公費

番号

(診察券番号    -     -     )

福祉

医療

生年月日 明・大・昭・平        年    月     日 (     歳)

TEL(   -   -    )

住  所

電話番号

 絡

 先

性別

患 者 基 本 情 報

[ 部 位 ]

□ 医 師 指 定           医師

□ 診察希望日 ・第1希望

   年   月   日(  )

・第2希望

   年   月   日(  )

□ 検査希望日 ・第1希望

   年   月   日(  )

・第2希望

   年   月   日(  )

(PET検査を依頼される場合のみ)

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