国立大学法人滋賀医科大学 生命倫理審査委員会

本委員会の対象となる研究を検討される際は、倫理審査室（hqrec@belle.shiga-med.ac.jp）までメールにてお問い合わせください。

次の書類をダウンロードしていただき、倫理審査室（hqrec@belle.shiga-med.ac.jp）までメールにてご提出ください。
ご提出前に、必ず秘密保持ポリシーをご確認ください。

審査申込書

審査等業務の受け入れの可否につきまして、倫理審査室からご連絡いたします。
申込時の提出書類のほか、追加で資料等のご提出をお願いする場合があります。受け入れが決まりましたら、契約内容をご確認の上、正式な契約の運びとなります。契約に関しては研究推進課が担当します。
審査料は、審査を開始する日の前日までに納入ください。

学外の研究者は、所属機関の利益相反マネジメント委員会において申告すべき利益相反について確認のうえ、当該審査結果を 利益相反確認報告書 に記載の上、提出ください。
本学の研究者は、「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」の研究と同様に利益相反Web申告システムにて申請し、利益相反Web申告システムから発出された利益相反書類（関係企業等報告書、決定通知書）を倫理審査申請システムより提出ください。

研究の対象となる法・指針に規定された教育を受講ください。

研究の対象となる法・指針に定められた資料をご準備いただき、倫理審査室（hqrec@belle.shiga-med.ac.jp）までメールにてご提出ください。
本学の研究者は、倫理審査申請システムよりご申請ください。

(1) ヒトＥＳ細胞の使用に関する指針

No.	資料名	DL
1	使用計画届出書（様式３－１） 使用計画書（様式３－１別紙） 使用責任者の略歴、研究業績及び教育研修の受講歴を示す書類（添付資料１）
2	［国内で使用実績がない海外樹立ＥＳ細胞株を使用する場合］※ 当該ヒトＥＳ細胞株の入手にかかるMTA等の写し	-
3	ヒトＥＳ細胞実験室概略図（添付資料４）	-
4	使用責任者の教育研修受講証明書	-
5	（学外の研究者）教育研修計画	-
6	（本学の研究者）利益相反マネジメント委員会決定通知書 様式1 関係企業等報告書 様式3 利益相反管理計画
	利益相反確認報告書（学外の研究者）
7	研究計画書別紙１
8	その他、本委員会が求める資料	-

※国内で樹立されたヒトES細胞株及び国内で使用実績がある海外樹立ヒトES細胞株（一覧）はこちらをご確認ください。
・様式（令和8年3月26日更新）一式はこちらをご確認ください。

(2) 遺伝子治療等臨床研究に関する指針

No.	資料名	DL
1	研究計画申請書（様式第一）
2	研究計画書	-
3	研究者の略歴及び研究業績	-
4	研究機関の施設設備の状況	-
5	遺伝子治療等臨床研究に関する有効性を示唆する試験の結果及び安全性に関する研究の成果	-
6	実施しようとする遺伝子治療等臨床研究に関連する国内外の研究状況 （当該遺伝子治療等臨床研究を実施しようとしている研究者が自ら所属する研究機関において既に実施したものを除く。）	-
7	インフォームド・コンセントにおける説明及び同意に関する文書の様式	-
8	インフォームド・アセントにおける説明及び同意に関する文書の様式（該当する場合）	-
9	遺伝子治療等臨床研究の概要を可能な限り平易な用語を用いて記載した要旨	-
10	研究者の教育研修受講証明書	-
11	（学外の研究者）教育研修計画	-
12	（本学の研究者）利益相反マネジメント委員会決定通知書 様式1 関係企業等報告書 様式3 利益相反管理計画
	（学外の研究者）利益相反確認報告書
13	その他必要な事項 ・補償の概要（該当する場合）他	-

※臨床研究法に定める臨床研究に該当する遺伝子治療等臨床研究に該当する場合は、別途必要な資料がございますのでご連絡ください。

(3) ヒトに関するクローン技術等の規制に関する法律・特定胚の取扱いに関する指針

No.	資料名	DL
1	特定胚（動物性集合胚）作成届出書（様式１－３） 特定胚（動物性集合胚）譲受届出書（様式１－４）
2	インフォームド・コンセントにおける説明及び同意に関する文書の様式	-
3	取扱者の略歴 (学外の研究者)	-
4	（本学の研究者）利益相反マネジメント委員会決定通知書 様式1 関係企業等報告書 様式3 利益相反管理計画
	（学外の研究者）利益相反確認報告書
5	研究計画書別紙１
6	その他、本委員会が求める資料	-

・現在、動物性集合胚の審査のみ受付けております。様式一式はこちらをご確認ください。

(4) ヒトiPS細胞等から生殖細胞又はヒト胚モデルの作成を行う研究に関する指針

No.	資料名	DL
1	研究計画届出書（様式1-1） 研究計画書（様式1-1別紙） 研究責任者の略歴、研究業績を示す書類（添付資料1） 倫理審査委員会における審査過程及び結果（添付資料2）
2	（インフォームド・コンセントの手続を行う場合） インフォームド・コンセントに係る説明書・同意書	-
3	（外国から細胞の提供を受ける場合） 当該細胞が生殖細胞の作成を行わないこととされていないことを示す書類（MTA等）	-
4	教育研修受講証明書	-
5	（学外の研究者）教育研修計画	-
6	（本学の研究者）利益相反マネジメント委員会決定通知書 様式1 関係企業等報告書 様式3 利益相反管理計画
	（学外の研究者）利益相反確認報告書
7	研究計画書別紙１
8	その他、本委員会が求める資料	-

・様式一式はこちらをご確認ください。

委員からの意見等に適切にご対応ください。

審査終了後、研究計画に対する審査過程及び結果等を文書にて通知いたします。

文部科学大臣、厚生労働大臣等、各指針で定められた省庁に必要な書類を提出してください。担当窓口から修正等の指示がございましたら、倫理審査室にご連絡ください。

関連省庁の担当窓口から受理の連絡がございましたら、倫理審査室にご連絡ください。研究機関の長の了承又は許可を得た後に研究を開始いただけます。